Y KHOA CẤP CỨU

Ngộ Độc Thuốc An Thần Và Thuốc Ngủ

BS Nguyễn Văn Thịnh

 

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ ?

   - Thuốc an thần (sedatives) là thuốc chủ yếu gây thư giăn (relaxation) và an thần (tranquilization).

   - Thuốc ngủ (hypnotics) nói chung chỉ những thuốc làm cho giấc ngủ được dễ dàng.

   - Tất cả những thuốc này có khuynh hướng tác động bằng một cơ chế tương tự nhau, và sự phân biệt giữa thuốc an thần và thuốc ngủ chỉ có tính chất nhân tạo mà thôi.

   - Chúng là những thuốc có tác dụng an thần (tranquilizing drugs) và với liều lượng thích đáng, có thể gây giảm áp hệ thần kinh trung ương.

 

2/ NHỮNG THUỐC NÀO THUỘC LOẠI NÀY ?

   - Benzodiazepines, barbiturates, chloral hydrate, phenothiazines, antihistamines, buspirone và zolpidem.

   - những thuốc khác thuộc loai này nhưng bây giờ ít thấy hơn : glutethimide, ethchorvyol, meprobamate, và methaqualone.

   - Glutethimide có thể gây rối loạn hệ thần kinh trung ương xảy ra từng hồi và các dấu chứng anticholinergic

   - Ethchlorvynol phát sinh mùi vinyl và gây hôn mê kéo dài.

   - có nhiều tác nhân, đặc biệt là ethanol, có tác dụng an thần/ngủ.

   - tác dụng an thần/ngủ là tác dụng phụ của nhiều thuốc và độc tố khi cho với liều lượng độc

 

3/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/NGỦ

   - Các tác dụng đặc hiệu có thể thay đổi tùy theo loại thuốc, nhưng đặc điểm chung là làm giảm mức độ tri thức (a decreased level of consciousness), giảm áp hô hấp với các mức độ khác nhau (respiratory depression), làm giảm khả năng bảo vệ đường hô hấp (airway protection) và đôi khi làm hạ huyết áp do tác dụng hủy giaó cảm ( sympatholysis)

 

4/ KHÔNG LẼ NHIỀU NGỘ ĐỘC CÓ CÙNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG NHƯ VẬY SAO ?

   - đúng vậy ! Bệnh cảnh lâm sàng này điển h́nh cho ethanol, antihistamines, tricyclics và nhiều loại thuốc khác .

   - thái độ xử trí trạng thái tâm thần bị biến đổi trong khung cảnh ngộ độc nói chung là giống nhau, nhưng có nhiều bệnh lư cần phải chấn đoán phân biệt.V́ vậy trong khi điều trị bệnh nhân phải tiếp tục t́m kiếm nguyên nhân gây nên sự biến đổi của trạng thái tâm thần này.

   - bởi v́ tác dụng của những tác nhân này sẽ biến mất đi với thời gian, điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến khi t́nh trạng bệnh nhân được cải thiện thường cho thấy rằng bệnh nhân bị ngộ độc bởi một loại thuốc an thần/ngủ nào đó, mặc dầu đôi khi có thể sẽ không bao giờ biết được đó là tác nhân nào..

 

5/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ MỨC ĐỘ TRI THỨC BỊ GIẢM ?

    - sau khi điều trị ổn định bệnh nhân, khám để t́m nguyên nhân của sự giảm tri thức.

    - tùy trường hợp thử cho naloxone, glucose 50%, thiamine và flumazenil.

    - sự cải thiện trạng thái tâm thần sau khi cho một trong những thuốc này giúp phân biệt nguyên nhân của sự biến đổi trạng thái tâm thần.

    - khám bệnh nhân nhiều lần có thể cho một ư niệm là t́nh trạng bệnh nhân đang tốt hoặc xấu hơn.

    - đối với các bệnh nhân mà t́nh trạng dần dần cải thiện th́ ít khi cần phải can thiệp ǵ khác hơn là điều trị hỗ trợ (supportive care) cho đến khi thuốc được thanh lọc khỏi cơ thể.

    - đối với những bệnh nhân mà t́nh trạng trở nên xấu hơn th́ có thể cần điều trị tích cực hơn hoặc t́m kiếm tích cực hơn những nguyên nhân khác gây biến đổi trạng thái tâm thần (ví dụ CT Scan đầu để loại bỏ một xuất huyết nội sọ).

   - phải giả định rằng tất cả những bệnh nhân được điều trị ngộ độc là do tự tử cho đến khi có bằng cớ ngược lại và phải đảm bảo là họ được điều trị thích hợp v́ lư do đó.

 

6/ VAI TR̉ CỦA XÉT NGHIỆM NHẬN DIỆN VÀ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ THUỐC ?

    - Đối với bệnh nhân tỉnh táo, có thể trả lời đă uống loại thuốc nào, hoặc t́nh trạng bệnh nhân không trở nên xấu hơn, th́ không cần phải xét nghiệm đo nồng độ thuốc.

    - Ngoại trừ phénobarbital, điều trị ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ là điều trị có tính cách hỗ trợ (supportive), và nếu t́nh trạng bệnh nhân cải thiện trong quá tŕnh theo dơi th́ có thể tác dụng thuốc đang bắt đầu tan biến dần.

    - Nếu bệnh nhân hôn mê th́ vai tṛ của xét nghiệm gây nhiều tranh cải hơn. Nếu biết thuốc ngộ độc bệnh nhân đă uống và có thể điều trị hỗ trợ bệnh nhân đầy đủ, th́ xét nghiệm đo nồng độ thuốc chẳng lợi ích ǵ. Nếu không biết ngộ độc thuốc loại ǵ, th́ xét nghiệm nhận diện thuốc (drug screen) có thể làm sáng tỏ tác nhân gây ngộ độc. Tuy nhiên nếu t́nh trạng bệnh nhân cải thiện qua thăm khám, th́ t́m biết loại thuốc an thần nào gây biến đổi trạng thái tâm thần cũng không thay đổi ǵ điều trị. Nếu t́nh trạng bệnh nhân không cải thiện hoặc đang xấu dần đi, th́ xét nghiệm nhận diện thuốc có thể giúp xác định một ngộ độc thuốc có phải là nguyên nhân của t́nh trạng giảm tri thức hay không. Cần xét nghiệm định lượng nồng độ acetaminophen trên tất cả các bệnh nhân ngộ độc thuốc và hôn mê.

     - trong ngộ độc benzodiazepines, xét nghiệm nồng độ benzodiazepine không hữu ích trên phương diện lâm sàng.

     - xét nghiệm nồng độ barbiturates có thể giúp chẩn đoán và hữu ích để phân biệt barbiturates có tác dụng kéo dài với barbiturates có tác dụng ngắn

 

7/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ

AIRWAY :

       - đánh giá đường hô hấp và các phản xạ đường hô hấp. Ngừng hô hấp (respiratory arrest) là nguyên nhân chính của tử vong sớm.

       - Đường hô hấp có thông không ? Bệnh nhân có nuốt và ho không? Có gag reflex không ?

       - Những biện pháp xử trí thích đáng gồm có :  cho oxygen bổ sung, thực hiện thủ thuật head tilt-chin lift, thông nội khí quản và thông khí hỗ trợ (assisted ventilation).                                                   

       - nếu bệnh nhân không thể giữ thông đường hô hấp, cần phải thông nội khí quản ngay để bảo vệ đường hô hấp khỏi bị các chất dịch hút vào (aspiration)

  

BREATHING :

       - đánh giá respiratory drive của bệnh nhân.

       - Bệnh nhân có thở không ? Bệnh nhân có khó thở không ? Phổi có thông không ? Độ bảo hoà oygen (Sa02) là bao nhiêu ?

       - một bệnh nhân hầu như không thở có thể có respiratory drive không đầy đủ do hậu quả của ngộ độc thuốc an thần.

       - một bệnh nhân bị suy kiệt hô hấp (respiratory distress) có thể đă hút vào phổi chất dịch dạ dày và bây giờ bị thương tổn hô hấp do aspiration pneumonia.

       - nếu bệnh nhân không có thể thở đầy đủ, cần phải thông nội khí quản để hỗ trợ hô hấp.

       - thông nội khí quản thường cần thiết trong trường hợp ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ thể nặng.

 

CIRCULATION : 

       - đánh giá xem bệnh nhân có bị hạ huyết áp không.

       - hạ huyết áp là do giảm trương lực mạch máu và do máu ứ đọng ở các tĩnh mạch (venous pooling)

       - capillary refill như thế nào ?

       - bệnh nhân cảm thấy lạnh hay ấm ?

       - huyết áp bao nhiêu ?

       - bệnh nhân bị huyết áp hạ sau ngộ độc thuốc cần truyền dịch muối đẳng trương để tăng thể tích (volume expansion).

       - làm tăng thể tích (volume expansion) với muối đẳng trương là điều trị chủ yếu trong trường hợp choc và hạ huyết áp do ngộ độc.

       - ở người già hoặc những bệnh nhân bị suy tim hoặc suy thận có thể tiêm truyền thận trọng 250 ml.

       - đôi khi nếu không đáp ứng với truyền dịch hoặc có dấu hiệu quá tải dịch (fluid overload) có thể sử dụng thuốc tăng áp mạch (pressors).

       - bởi v́ benzodiazepines có thể gây nên phù phổi, truyền dịch thận trọng và cho thuốc tăng áp mạch (vasopressors) được chỉ định trong trường hợp hạ huyết áp.

       - dopamine và norepinephrine có thể cần thiết nếu hồi sức thể tích (volume resuscitation) không có hiệu quả.

       - tuy nhiên hạ huyết áp có thể do một nguyên nhân khác và ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ chỉ là một bộ phận của vấn đề.

      

DEFICIT:

       - Xác định xem bệnh nhân bị an thần (sedated) đến mức độ nào.

       - Nếu bệnh nhân thức tỉnh, xác định xem bệnh nhân có định hướng (oriented) không? và bệnh nhân có bị lú lẩn (confused) không ?

       - Nếu bệnh nhân không có vẻ thức tỉnh, hăy xét đoán xem bệnh nhân bị an thần đến mức độ nào.

       - việc đánh giá khởi đầu mức độ an thần do ngộ độc thuốc là quan trọng v́ nhờ thế trong lúc thăm khám nhiều lần (serial examination) sau đó, người theo dơi có thể xác định là t́nh trạng bệnh nhân đang được cải thiện hay trở nên xấu đi. Nhờ vậy có thể hướng dẫn thêm thái độ xử lư.

       - bệnh nhân có mở mắt khi nghe một giọng nói b́nh thường, một tiếng nói lớn hoặc một cú thúc nhẹ , hoặc một thủ thuật như cọ sát trên xương ức (sternal rubbing) hoặc ép nhẹ dưới tai dọc bờ sau xương hàm dưới.

       - bệnh nhân có phải hoàn toàn không thể đánh thức dậy được hay không ?

       - những dấu hiệu khác chỉ dẫn mức độ hôn mê như mức độ lơi giăn (relaxation) ở các cơ mặt (hàm xệ xuống) và ở mắt (mắt mở hoặc sa mí mắt ptosis hoặc mắt nhắm lại).

       - theo dơi các dấu chứng này cho phép đánh giá tiến triển của t́nh trạng hôn mê của bệnh nhân

 

8/ THEO DƠI CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/ THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO ?

    - các bệnh nhân cần được đánh giá thường xuyên để xác định những thay đổi trạng thái tâm thần.

    - t́nh trạng hô hấp có thể suy đồi trong lúc quan sát bởi v́ hiệu quả độc tính của thuốc tiến lên mức cao điểm hoặc do kích thích bị giảm sau khi hoàn tất đánh giá sơ khởi.

    - bệnh nhân có thể được theo dơi bằng pulse oxymetry liên tục.

    - bệnh nhân có thể được theo dơi bằng end-tidal carbon dioxide, với một nasal cannula probe.

    - huyết áp cần được đánh giá thường xuyên và cardiac monitor cần được sử dụng đối với những bệnh nhân uống thuốc có độc tính lên tim (chloral hydrate và đôi khi phenobarbital ).

    - Barbiturates có khả năng gây hôn mê và giảm áp cơ tim (myocardial depresion) hơn là benzodiazepines.

    - Chloral hydrate liên kết với rối loạn nhịp tim.

 

9/ PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ LÀM SẠCH BỘ MÁY TIÊU HOÁ ?

    - cho than hoạt hóa phải được dự kiến trong trường hợp mới uống thuốc vào

    - than hoạt hóa (activated charcoal) có thể cho với liều lượng khởi đầu 1g/kg, để ngăn ngừa thuốc hấp thụ thêm vào đường dạ dày ruột.

    - các thuốc tẩy (cathartics) như sorbitol, magnesium sulfate, magnesium citrate có thể cho cùng với than hoạt hóa.

    - nếu mức độ tri thức của bệnh nhân bị giảm, phản xạ đường hô hấp của bệnh nhân có thể bị giảm, do đó làm đầy dạ dày với than hoạt hóa có thể dẫn tới viêm phổi do hít chất dịch (aspiration pneumonia), nghiêm trọng hơn nhiều tác dụng độc tính của thuốc uống vào. Luôn luôn xét đến nhu cầu xử lư đường hô hấp trước khi cho than hoạt hóa.

    - rửa dạ dày có thể có một lợi ích nào đó nếu được thực hiện sớm.

    - sau một giờ thuốc c̣n lại trong dạ dày chẳng bao nhiêu và rửa dạ dày ít có lợi ích.

 

10/ CÓ CÁCH G̀ ĐỂ GIA TĂNG SỰ THANH LỌC CÁC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ ?

    - bởi v́ hầu hết các thuốc an thần/thuốc ngủ được thanh lọc qua chuyển hóa gan, do đó ít khả năng làm được ǵ thêm ngoài điều trị hổ trợ bệnh nhân và cho than hoạt hóa để ngăn ngừa sự hấp thụ thêm nữa của thuốc.

    - trường hợp ngoại lệ là phénobarbital, được thanh lọc chủ yếu qua bài tiết nước tiểu, và sự thanh lọc này có thể được gia tăng bằng cách kiềm hóa nước tiểu. Gia tăng PH nước tiểu hơn 7,3 có thể làm gia tăng 10 lần sự thanh lọc phénobarbital. Gia tăng PH nước tiểu có thể thực hiện bằng cách cho bằng đường tĩnh mạch 1 ampoule NaHC3 , sau đó cho 2-3 ampoules NaHCO3 trong 1L Dextrose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 1-2ml/kg/h.

     - thẩm tách máu ( hemodialysis) thường không hữu ích v́ thể tích phân bố (volume of distribution) lớn của thuốc an /thuốc ngủ. Trường hợp ngoại lệ là phénobarbital và chloral hydrate có thể thanh lọc với số lượng đáng kể bằng thẩm tách máu .

 

11/ CÓ THUỐC GIẢI ĐỘC (ANTIDOTE) ĐẶC HIỆU NÀO ĐÔI VỚI NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ KHÔNG ?

    - Flumazénil (Anexate) được sử dụng trong ngộ độc benzodiazepines và zolpidem.
 

 

12/ FLUMAZENIL TÁC DỤNG NHƯ THỂ NÀO ?

    - dùng flumazénil cho phép đánh thức bệnh nhân dậy (giá trị chẩn đoán) hoặc điều chỉnh t́nh trạng suy giảm hô hấp (dépression respiratoire) hoặc cải thiện tri thức bệnh nhân và như thế làm nhẹ bớt công tác điều trị.

    - flumazénil là chất đối kháng đặc hiệu của benzodiazépines nhưng cũng hiệu quả đối với các chất tương tự như zopiclone và zolpidem

    - chất đối kháng đặc hiệu tại aminobutyric acid A receptor. Đây là thụ thể nơi mà benzodiazepines và zolpidem tác dụng vào.  

    - flumazénil đối kháng với benzodiazepines và zolpidem bằng cách cản hoàn toàn sự chiếm giữ các thụ thể (receptor) bởi các thuốc này

    - đối với ngộ độc benzodiazepine có triệu chứng, có thể cho từ 0,5 đến 10mg flumazenil bằng đường tĩnh mạch với liều lượng tăng dần.

    - tiêm tĩnh mạch flumazénil với những liều lượng nhỏ 0,2-0,3 mg bằng nhiều lần kế tiếp nhau (titration de l’effet) cho đến khi làm giảm t́nh trạng suy giảm hô hấp mà không cần phải đánh thức bệnh nhân tỉnh dậy, v́ sau đó bệnh nhân có thể giăy dụa

    - flumazénil được tŕnh bày dưới dạng ống thuốc chích (ampoules injectables) 5ml/0,5mg hoặc 10ml/1mg

 

13/ CÓ NÊN CHO FLUMAZENIL NƠI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN TRONG T̀NH TRẠNG HÔN MÊ ?

    - Nói chung là không.

    - Flumazénil là một thuốc tương đối an toàn, cho phép chẩn đoán ngộ độc benzodiazepine nếu bệnh nhân đang hôn mê đáp ứng với thuốc giải độc (antidote) bằng sự tỉnh dậy.

    - Sử dụng flumazénil với mục đích chẩn đoán có thể tránh được những xét nghiệm sâu rộng và tốn kém và có thể tránh cần phải thông nội khí quản trước khi chẩn đoán.

    - Lợi ích chính của flumazénil là chẩn đoán nhanh sự hôn mê do benzodiazépines và cải thiện t́nh trạng hô hấp, như vậy đôi khi cho phép tránh khỏi phải thông nội khí quản hoặc hô hấp hỗ trợ (ventilation assistée)

    - tuy nhiên flumazénil có half life 1 giờ, do đó bệnh nhân có thể hôn mê trở lại khi thuốc hết tác dụng.Thuốc giải độc này có thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều so với hầu hết các benzodiazépines và do đó không biến đổi thời gian tiến triển của ngộ độc mà chỉ biến đổi biểu hiện lâm sàng mà thôi. Do half-life ngắn ngủi, flumazénil chủ yếu có hiệu quả đối với các benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn như midazolam.

    - một đáp ứng dương tính đối với flumazénil không đảm bảo chẩn đoán ngộ độc benzodiazepine.

    - sự thức tỉnh có thể xảy ra ở bệnh nhân bị hôn mê do ngộ độc ethanol hay hôn mê gan.Tuy nhiên đáp ứng đối với flumazénil trong những trường hợp này ít có thể tiên đoán được so với trường hợp ngộ độc benzodiazepine.

    - flumazénil không hủy bỏ độc tính gây nên bởi các thuốc an thần/thuốc ngủ khác

 

14/ CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG FLUMAZENIL ?

    - có nguy cơ bị co giật khi dùng flumazenil trong trường hợp bệnh nhân có bệnh động kinh tiềm tàng, lạm dụng măn tính benzodiazépine hoặc dùng đồng thời với những thuốc có khuynh hướng gây co giật (proconvulsant) hoặc gây loạn nhịp (arythmogène) ( thuốc chống trầm cảm, théophylline, hydrate de choral, solvants halogénés...) 

    - các bệnh nhân có nồng độ độc tính của thuốc chống trầm cảm ba ṿng (tricyclic antidepressants) trong máu dễ bị co giật lúc cho flumazenil, đặc biệt nếu đó là một ngộ độc hỗn hợp thuốc chống trầm cảm (antidepressant) và benzodiazepine.

    - cần làm ECG để loại bỏ ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba ṿng ( tricyclic antidepresant) . Nếu ECG không có sóng R nổi bật ở AVR và bề rộng của QRS không lớn hơn 100 msec ở các chi, th́ có thể an toàn cho rằng không có nồng độ nguy hiểm của tricyclics trong máu.

    - nếu flumazenil cho bằng đường tĩnh mạch một cách không thận trọng trên một bệnh nhân phụ thuộc benzodiazepine, hội chứng rút thuốc cấp tính (acute withdrawal) có thể xảy ra với cơn co giật. Flumazénil được cho rất chậm bằng đường tĩnh mạch theo một kỹ thuật được goi là chuẩn độ tác dụng (titration de l’effet).Thuốc giải độc được cho 0,2 mg bằng đường tĩnh mạch rồi sau đó cứ mỗi 30 đến 60 giây cho 0,1 mg để tránh sự thức dậy hẳn quá đột ngột.Tiêm truyền duy tŕ (thường là 0,5 đến 1 mg/giờ) có thể cần thiết để duy tŕ tác dụng bởi v́ sự biến đổi t́nh trạng tri thức thường tái phát sau đó.

    - nếu bệnh nhân có bệnh động kinh, flumazenil có thể gây co giật.

    - flumazenil không nên cho nếu bệnh nhân uống đồng thời benzodiazepine và tricyclic antidepressants hoặc các chất có khuynh hướng gây động kinh (proconvulsants).

    - flumazenil nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh động kinh và những bệnh nhân được điều trị kinh niên với benzodiazepines (nguy cơ hội chứng rút thuốc)  .

    - cũng chống chị định dùng flumazenil trong trường hợp nghi tăng áp suất nội sọ hoặc chấn thương đầu.

 

15/ FLUMAZENIL CÓ NÊN CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN BỊ HÔN MÊ DO NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPINES HOẶC ZOLPIDEM ?

   - flumazenil làm đảo ngược hợp chứng ngộ độc (toxidrome) và thức tỉnh bệnh nhân.

   - đối với bệnh nhân rất hôn mê, cho flumazenil có thể tránh khỏi phải thông nội khí quản.

   - tuy nhiên, flumazenil đắc tiền và trong vài trường hợp có thể gây nguy hiểm.

   - hầu hết các bệnh nhân ngộ độc benzodiazepine hoặc zolpidem đáp ứng tốt với điều trị hỗ trợ (supportive).

   - vài trường hợp cần thông nội khí quản. Ngay với những bệnh nhân bị thông nội khí quản, sự hồi phục nói chung không để lại di chứng.

 

16/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG VÀ DẦU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC BARBITURATE ?

   - các triệu chứng lâm sàng gồm có suy giảm hô hấp, tim đập chậm, hôn mê, các đồng tử thu nhỏ và đáp ứng với ánh sáng (ngay sau khi ngộ độc) và trở nên giăn và không đáp ứng với ánh sáng  với tiến triển của bệnh, đặc biệt là nếu có giảm oxy-huyết (hypoxemia).Trụy tim mạch và hạ huyết áp kéo dài chứng tỏ ngộ độc thể nặng. Hạ huyết áp gây nên bởi giăn mạch và giảm áp cơ tim (dépression myocardique). Lâm sàng của ngộ độc barbiturate có thể có vẻ tương tự với ngộ độc nha phiến (narcotics) nhưng các triệu chứng không bị hủy bỏ bởi naloxone. Hạ đường huyết và các bọng nước (bullae, phlyctènes) trên các vùng bị đè ép, ở mặt lưng của bàn tay và ngón tay là những triệu chứng tuy hiếm nhưng quan trọng.

    - trạng thái sững sờ (stupor), hôn mê, không đáp ứng thần kinh hoàn toàn , giảm áp hô hấp, hạ huyết áp và hạ nhiệt xảy ra với ngộ độc thể nặng.

   - hạ huyết áp là do giảm trương lực thành mạch máu và ứ máu trong tĩnh mạch (venous pooling).

   - ngộ độc barbiturates dễ gây hôn mê và giảm áp cơ tim (myocardial   depression) hơn là ngộ độc alcool .

   - tử vong sớm do ngộ độc barbiturate là do trụy tim mạch và ngừng hô hấp .

   - ngộ độc thể nặng có thể được giả định nếu 10 lần liều lượng gây ngủ (hypnotic dose) được uống vào cùng lúc .

 

17/ NGỘ ĐỘC BARBITURATE ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

    - nồng độ barbiturate giúp xác định chẩn đoán và giúp phân biệt barbiturates có thời gian tác dụng dài với barbiturates có thời gian tác dụng ngắn. 

     - có thể định lượng nồng độ đặc hiệu đối với phénobarbital.

    - tuy nhiên vài barbiturate với thời gian tác dụng ngắn (như pentobarbital, thiopental) khó phát hiện trong máu bởi v́ sự tái phân bố nhanh vào các mô sau khi thuốc được hấp thụ.

 

18/ ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC BARBITURATE, KHỬ SẠCH THUỐC BẰNG ĐƯỜNG RUỘT THỂ NÀO LÀ THÍCH HỢP ?

    - ngộ độc barbiturate làm nhu động dạ dày và ruột chậm lại ,do đó tŕ hoăn sự tống xuất thuốc ở dạ dày

    - than hoạt hóa (activated charcoal) nối kết tốt với barbiturate.

    - than hoạt hóa cho 25-50g mỗi 4 giờ (multiple dose) có thể làm giảm nồng độ barbiturate.

    - tuy nhiên cần đảm bảo đường hô hấp trước khi cho than hoạt hóa.

    - rửa dạ dày có thể được chỉ định sau khi thông nội khí quản, trên bệnh nhân ngộ độc nặng ít lâu sau khi uống thuốc.

    - nên tránh sử dụng ipecac.

 

19/ CÓ NHỮNG BIỆN PHÁP ĐỂ LÀM GIA TĂNG THẢI BARBITURATE KHÔNG ?

    - trong trường hợp ngộ độc mức trung b́nh bởi các barbituriques có thời gian tác dụng dài và kèm theo nồng độ trong máu cao ( >150 mg/L) có thể cho lợi tiểu bằng chất kiếm hoặc cho than hoạt hoá nhiều lần.

     - lợi tiểu bằng chất kiềm (alkaline diuresis) làm gia tăng sự bài tiết phenobarbital qua thận nhưng đối với các barbiturate khác th́ không.

    - cho than hoạt hóa nhiều lần (multiple doses of activated charcoal) cũng làm gia tăng thanh lọc phenobarbital nhưng không làm giảm thời gian hôn mê.

 

20/ CÓ G̀ ĐẶC BIỆT VỚI NGỘ ĐỘC CHLORAL HYDRATE ?

    - ngộ độc choral hydrate có những  triệu chứng và dấu chứng điển h́nh của ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ.

    - rối loạn nhịp nhĩ thất, đặc biệt là rối loạn nhịp nhanh có thể xảy ra với ngộ độc chloral hydrate

    - các bệnh nhân này cần phải được theo dơi tim mạch sát.

 

21/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI BIẾN ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN VÀ HƠI THỞ CÓ MÙI VINYL, ĐIỀU NÀY CÓ NGHĨA LÀ G̀ ?

    - mùi vinyl liên kết với ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ phải nghĩ đến ngộ độc ethchlorvynol .

    - ethchlorvinyl là một thuốc an thần/thuốc ngủ bây giờ được sử dụng ít hơn so với trước đây.

    - bệnh cảnh lâm sàng gồm có suy giảm tri thức và hôn mê thường kéo dài.

    - hạ nhiệt, hạ huyết áp, tim đập chậm và phù phổi không do tim có thể xảy ra.

    - điều trị chủ yếu là hổ trợ (supportive).

 

22/ SAU NGỘ ĐỘC THUỐC, MỘT BỆNH NHÂN NẰM BẤT TỈNH VỚI HAI ĐỒNG TỬ GIĂN RỘNG. PHẢI NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THUỐC G̀ ?

    - Glutethimide.

    - Đây là thuốc an thần/thuốc ngủ được sử dụng phổ biến vào cuối thập niên 50 nhưng bây giờ ít dùng

    - những đặc điểm của ngộ độc gồm có hôn mê kéo dài và từng hồi, các triệu chứng anticholinergic như đồng tử giăn rộng.

    - những biểu hiện lâm sàng của ngộ độc glutethimide tương tự với ngộ độc barbiturate ngoại trừ các triệu chứng anticholinergic nổi bật và t́nh trạng hôn mê kéo dài và thay đổi thất thường.

 

23/ BỆNH NHÂN CHẾT V̀ NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO ?

    - nói chung sự an thần dẫn tới suy giảm hô hấp là nguyên nhân gây tử vong thường xảy ra nhất.

    - nếu sự suy giảm hô hấp có thể ngăn ngừa bằng cách xử lư đường hô hấp, th́ bệnh nhân nói chung sống sót mà không bị di chứng về sau.

 
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2007)


Reférence : Emergency Medicine Secrets


 
BS Nguyễn Văn Thịnh

09/04/2007

              [BANTIN]

HOME GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT HỌC TR̀NH HỘI ĐỒNG GIẢNG HUẤN THƯ VIỆN SINH VIÊN VỤ BẢN TIN PHV
For any questions, send Email to:  phvpghh@aol.com
Copyright © 2003. PhatHocVienPGHH. All rights reserved.
Revised: 10/20/07