Y KHOA CẤP CỨU

CHÓNG MẶT

BS Nguyễn Văn Thịnh

 

1/ KỂ BA HỆ THỐNG ĐIỀU H̉A CÂN BẰNG VÀ ĐỊNH HƯỚNG KHÔNG GIAN.
      - Hệ thị giác : mắt và các cơ nhăn cầu

      - Hệ nhân cảm bản thế (proprioceptive system)  : posterior columns, dây gân, khớp và cơ.

      - Hệ tiền đ́nh (vestibular system)  : mê đạo ( labyrinth), dây thần kinh số 8, thân năo và tiểu năo

     Rối loạn bên trong hay giữa bất cứ một trong 3 hệ này đều có thể dẫn đến chóng mặt. Tuy nhiên thường chỉ cần những bất thường của hệ tiền đ́nh không thôi cũng du thường gây nên chóng mặt.



2/ THÁI ĐỘ XỬ LƯ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT (DIZZINESS).

       Trước hết bảo bệnh nhân mô tả cảm giác chóng mặt, t́nh huống xảy ra , và sự cảm nhận mối liên hệ giữa thân thể của họ đối với không gian. Sự mô tả này cho phép phân biệt giữa các nguyên nhân tiền đ́nh (vertigo) và không tiền đ́nh của chóng mặt.

       Chóng mặt (dizziness) có thể được xếp thành 6 loại tổng quát :
             (1) vertigo ( ngoại biên và trung ương).

             (2) chóng mặt trước khi ngất (presyncopal dizziness)

             (3) chóng mặt đó hạ đường huyết (hypoglycemic dizziness)

             (4) chóng mặt do nguyên nhân sinh lư tâm thần ( psychophysiologic dizziness)

             (5) chóng mặt đó thuốc (drug-induced dizziness)

             (6) rối loạn cân bằng (dysequilibrium).

 

3/ VERTIGO KHÁC VỚI DIZZINESS NHƯ THỂ NÀO ?
    
Vertigo là ảo giác (illusion) hoặc cảm giác chuyển động trong khi lại không có trên thực tế. Bệnh nhân có thể mô tả những triệu chứng chóng mặt như quay tṛn (spinning), xoay tít (whirling), lúc lắc (rocking) hay tṛng trành (tilting).    Vertigo xảy ra từng đợt và những triệu chứng liên kết có thể bao gồm nôn, mửa, toát mồ hôi, bất thường thính giác (ù tai, điếc hoặc đau tai) và đau bụng quặn.

      Dizziness là một thuật ngữ không đặc hiệu được dùng để mô tả những triệu chứng đặc biệt khác nhau như ngất xỉu (faintness), chóng mặt (giddiness), light headedness, bồng bềnh (floating), lảo đảo (unsteadiness). Dizziness thường dai dẳng và những triệu chứng liên kết thường ít xảy ra.

 

4/ KỂ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRƯỚC KHI NGẤT, DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ DO NGUYÊN NHÂN SINH TÂM THẦN ?

        a/ Chóng mặt trước khi ngất : gây nên bởi thiếu máu tạm thời toàn thể năo bộ . Các nguyên nhân thông thường gồm có : hạ huyết áp thế đứng (orthostatic hypotension), ngất mạch-thần kinh phế vị (vasovagal attacks), các bất thường tim ( loạn nhịp, teo hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim), và tăng thông khí phổi (hyperventilation).

       b/ Chóng mặt do hạ đường huyết : thường là do biến chứng của dùng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dùng bằng đường miệng trên những bệnh nhân đái đường nhưng cũng có thể do các khối u tiết insulin và ngộ độc.

       c/ Chóng mặt đó nguyên nhân sinh lư tâm thần : là do sự hội nhập bất thường của các tín hiệu cảm giác, xảy ra ở các bệnh nhân với cơn hoảng sợ (panic attacks), lo âu (anxiety) và chứng sợ (phobias).



5 / CÁC THUỐC NÀO GÂY CHÓNG MẶT ?

       Aminoglycosides, thuốc chống co giật (anticonvulsants), thuốc chống sốt rét (antimalarials), thuốc an thần (tranquilizers), salicylates và rượu đều có thể gây nên chóng mặt và mất thăng bằng (dysequilibrium). Chóng mặt trước khi ngất có thể gây nên bởi các thuốc chống tăng áp hoặc các thuộc lợi tiểu (các thuốc này gây nên hạ huyết áp thế đứng).



6/ ĐỊNH NGHĨA SỰ MẤT THĂNG BẰNG.
       Đó là cảm giác lảo đảo ( unsteadiness) hay thiếu cân bằng (imbalance) nhưng không có các chuyển động do ảo giác hoặc không bị bất tỉnh ngay sau đó. Sự mất thăng bằng thường rơ rệt hơn khi đứng hoặc bước đi. Mất chức năng tiền đ́nh-tủy sống (vestibulospinal), bản thể (proprioceptive) hoặc tiểu năo có thể gây nên mất thăng bằng. Độc tính đối với cơ quan thính giác (ototoxicity), tai biến mạch máu năo, bệnh thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy), sự thoái hóa tiểu năo và tuổi cao thường là những nguyên nhân thông thường.

7/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VẬT LƯ NÀO CẦN PHẢI T̀M KIẾM NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT ?

       Khám vật lư tổng quát cần đặc biệt chú ư mạch, huyết áp, hệ tim mạch và hệ thần kinh. Thiết yếu là các dấu chứng sinh tồn thế đứng. Khám mắt cần ghi nhận sự hiện diện và chiều hướng của rung giật nhỡn cầu (nystagmus). Trong khi khám tai cần đánh giá ống tai ngoài (external auditory canal), màng nhĩ và thính lực.Khám tim mạch cần ghi nhận tiếng tim, tiếng thổi hoặc loạn nhịp. Khám trực tràng cần được thực hiện để loại trừ xuất huyết ẩn dạ dày-ruột (occult gastro-intestinal hemorrhage). Cần khám thần kinh toàn  bộ, đặc biệt chú ư đến chức năng các dây thần kinh, tiểu năo và  dáng đi.
      Mọi bệnh nhân bị chứng chóng mặt cần được trắc nghiệm t́m rung giật nhỡn cầu theo tư thế (positional nystagmus) với thủ thuật Dix-Hallpike. Thủ thuật được tiến hành bằng cách làm thay đổi nhanh bệnh nhân từ tư thế ngồi sang tư thế nằm với đầu quay 45 độ về một phía và hơi duỗi ra khỏi mép bàn khám.

       Rung giật nhỡn cầu ngoài (lateral gaze nystagmus) về phía tai nằm thấp nhất và những triệu chứng kèm theo ( chóng mặt, nôn, mửa) cần được đánh giá nhanh chóng.Thủ thuật cần được lập lại với đầu quay về phí đối diện.Tai bị thương tổn là phía gây nên rung giật nhỡn cầu hoac các triệu chứng rơ rệt nhất trong khi làm thủ thuật.



8/ NÓI TẦM QUAN TRỌNG CỦA RUNG GIẬT NHĂN CẦU NƠI BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT.

       Nếu các triệu chứng của bệnh nhân là do loạn năng tiền đ́nh thực thể (organic vestibular dysfunction), th́ mọi cơn chóng mặt đều có kèm theo rung giật nhỡn cầu. Nếu một bệnh nhân khai chóng mặt nhưng thiếu rung giật nhỡn cầu ngẫu nhiên hoặc theo tư thế th́ có thể nguyên nhân là do tâm lư (psychogenic).



9/ TẠI SAO PHẢI PHÂN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIỂN VÀ CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG ?
 

     CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN gây nên bởi rối loạn mê cung (labyrinth) và dây thần kinh đầu ngoại biên số VIII. Mặc dầu triệu chứng thường quan trọng hơn chóng mặt trung ương, các bệnh lư của chóng mặt ngoại biên thường không đe dọa đến tính mạng. Chóng mặt ngoại biên chiếm 85% tất cả các trường hợp chóng mặt.

    CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG gây nên bởi những thương tổn của thân năo và tiểu năo. Các bệnh lư nguyên nhân của chóng mặt trung ương có thể đe đọa đến tính mạng, có thể cần điều trị tức thời.



10/ RUNG GIẬT NHỠN CẦU GIÚP GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN VỚI CHỒNG MẶT TRUNG ƯƠNG NHƯ THỂ NÀO ?

        Bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có rung giật nhăn cầu theo chiều ngang (horizontal) hoặc ngang –xoay (horizonto-rotatory). Rung giật theo một chiều (unidirectional) và được quan sát ở cả hai nhăn cầu. Nhăn chấn rơ nhất lúc khởi đầu và giảm dần trong vài giờ đến vài ngày. Nh́n cố định (visual fixation) làm biến mất rung giật nhăn cầu. Rung giật nhăn cầu theo tư thế (positional nystagmus) gây nên bởi trắc nghiệm Dix-Hallpike cho thấy có thời gian tiềm tàng 1-2 giây và rung giật nhăn cầu tạm thời và có thể làm biến mất liên kết với nôn mửa và chóng mặt.
       Trái lại bệnh nhân với chóng mặt trung ương có thể có rung giật nhăn cầu xảy ra với bất cứ hướng nào và có thể có thể chỉ ở một nhăn cầu thôi. Rung giật nhăn cầu thẳng đứng và một bên là điển h́nh của bệnh thân năo. Rung giật nhăn cầu có thể xảy ra liên tục và không bị hủy bỏ bởi nh́n cố định.Các thương tổn trung ương đôi khi có thể gây nên rung giật nhăn cầu theo tư thế ; tuy nhiên rung giật nhăn cầu vẫn xảy ra chừng nào tư thế mới vẫn được duy tŕ, và những bệnh nhân này hiếm khi kêu chóng mặt mặc dầu nhăn cầu rung giật.



11/ CÓ CÁCH NÀO KHÁC ĐỂ GIÁN BIỆT GIỮA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN VỚI CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG KHÔNG ?

       CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN (PERIPHERAL VRTIGO) thường có một khởi đầu cấp tính, đột ngột , thường dữ dội và thường liên kết với nôn và mửa, toát mồ hôi và những triệu chứng thính giác (điếc, ù tai, cảm giác đầy trong tai hoặc đau tai ). Chóng mặt ngoại biên thường xuất hien từng đợt ngắn hạn và không đi kèm với dấu hiệu thần kinh khu trú
     
CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG (CENTRAL VERTIGO) trong trường hợp điển h́nh có khởi đầu âm ỉ hơn với những triệu chứng kèm theo nhẹ hơn và không có triệu chứng thính giác. Chóng mặt trung ương thuờng có tính chất liên tục hơn và có thể có những dấu hiệu thần kinh khu trú đi kèm.



12/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN  NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN.

       - Chóng mặt kịch phát hiền tính do tư thế (benign paroxysmal positional vertigo).

       - Tắc nghẽn ống tai ngoài.

       - Bệnh Ménière

       - Viêm mê đạo cấp tính (acute labyrinthitis)

       - Viêm dây thần kinh tiền đ́nh ( vestibular neuronitis)

       - Viêm tại giữa cấp tính hoặc măn tính.

       - Chấn thương ( chấn động mê đạo, ṛ quanh bạch huyết)


 

13/ CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT HIỀN TÍNH DO TƯ THẼ LÀ G̀ ?

       Là nguyên nhân thông thường nhất của chóng mặt, thường xảy ra nhất ở người già với đặc điểm là các đợt chóng mặt ngắn hạn, tái đi tái lại, gây nên bởi sự thay đổi tư thế như lăn trên giường, nghiêng ḿnh về phía trước hoặc nh́n ngược lên trên.Các vật thể bồng bềnh (các thạch nhĩ: otoliths) trong nội bạch huyết (endolymph) của ống bán khuyên sau được cho là nguồn gốc của chứng chóng mặt này. Chẩn đoán được xácđịnh căn cứ trên bệnh sử và sự hiện diện các triệu chứng gây nên bởi tư thế khi làm thủ thuật Dix-Hallpike.



14/ THỦ THUẬT EPLEY LÀ G̀ ?

          Điều trị khởi đầu này làm xê dịch các vật thể bồng bềnh ra khỏi ống bán khuyên sâu và do đó làm thuyên giảm 44% đến 95% các bệnh nhân mắc phải chứng chóng mặt kich phát hiền tính do tư thế.Trước hết, trắc nghiện Dike-Hallpike được thực hiện về phía tai bị bệnh.Trong khi c̣n ở tư thế nằm ngửa va sau khi chóng mặt và rung giật nhăn cầu được gây nên bởi thủ thuật dừng lại, đầu bệnh nhân được đưa ngay về phía đối diện với tai bên đối diện bây giờ hướng xuống dưới. Đầu và thân của bệnh nhân được xoay thêm nữa theo cùng chiều hướng cho đến khi đầu của bệnh nhân có mặt hướng xuống dưới.Bệnh nhân nên được giữ trong tư thế này trong 10 đến 15 giây, sau đó được đưa lên tư thế ngồi với đầu vẫn c̣n giữ hướng về phía đối diện với tai bị bệnh.Trong khi ngồi, đầu được nghiêng sao cho cằm hướng xuống dưới.Thủ thuật Epley có thể cần được lập lại cho đến khi bệnh nhân không c̣n triệu chứng. Nếu thành công, bệnh nhân sẽ được chỉ thị tránh nằm trong ṿng 24 đến 48 giờ sau đó.


     
15/ BỆNH MENIERE LÀ G̀ ? 

         Bệnh Ménière được liên kết với một bộ ba triệu chứng : chóng mặt, ù tai và điếc do nguyên nhân thần kinh cảm giác (sensorineural hearing loss).Trong cơn bệnh, bệnh nhân có thể cảm thấy đầy (a sense of fullness) trong tai bị bệnh,và triệu chứng có thể trở thành thường trực.Bệnh này thường xảy ra ở lứa tuổi từ 30 đến 60.Nguyên nhân không rơ ràng nhưng cơ chế sinh bệnh được cho là do sự gia tăng thể tích nội bạch huyết (endolymph) và sự căng giăn của hệ nội bạch huyết (endolymphatic system). Các triệu chứng kéo dài 1 đến 2 giờ và thường tái phát.


 
16/ VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH VÀ VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN Đ̀NH LÀ G̀ ?
 

VIÊM MÊ ĐẠO CẤP TÍNH (ACUTE LABYRINTHITIS) : là một nhiễm trùng tai trong với đặc điểm chóng mặt khởi đầu đột ngột kèm theo nôn, mửa, rung giật nhăn cầu và điếc tai mức độ ít hay nhiều hoặc ù tai. Các triệu chứng thường liên tục và có thể kéo dài trong vài tuần. Nhiễm trùng có thể do siêu vi trùng hay vi khuẩn và có thể xây ra ở bất cứ lứa tuổi nào.                                                   

VIÊM DÂY THẦN KINH TIỀN Đ̀NH (VESTIBULAR NEURONITIS)  :

là nhiễm trùng của dây thần kinh tiền đ́nh với đặc điểm chóng mặt xuất hiện đột ngột, kèm theo nôn, mửa, rung giật nhăn cầu.Thường không có những triệu chứng thính giác.Các triệu chứng thường đạt cao điểm trong ṿng 24 giờ và giảm dần trong ṿng nhiều ngày hoặc nhiều tuần.Khoảng 50% bệnh nhân ghi nhận trước đó bị nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi khuẩn.Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra trong lứa tuổi từ 30 đến 50.

 

17/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA CHÓNG MẶT TRUNG ƯƠNG :

          - Các khối u hố sau (posterior fossa tumors)

          - Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery insufficiency)

          - Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu năo. 

          - U dây thần kinh thính giác ( acoustic neuroma)

          - Động kinh có nguồn gốc thùy thái dương (temporal lobe epilepsie)

          - Thiên đầu thống có nguồn gốc động mạch nền (basilar artery migraine)

          - Xơ cứng rải rác (multiple sclerosis)

          - Hợp chứng trộm dưới đ̣n ( subclavian steal syndrome)

          - Chấn thương ( thương tổn nhân tiền đ́nh trung ương).



18/ U DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC LÀ G̀ ?

        U dây thần kinh thính giác là một khối u tăng trưởng chậm, khởi đầu từ các tế bào của bao dây thần kinh, điển h́nh là của phần tiền đ́nh của dây thần kinh đầu số VIII trong ống tai trong (internal auditory canal).Mặc dầu khối u bắt đầu ở phần ngoại biên, nhưng cuối cùng lại có những biểu hiện trung ương. Các triệu chứng có thể bao gồm chóng mặt nhẹ hoặc lảo đảo (unsteadiness), điếc do nguyên nhân thần kinh cảm giác (sensorineural hearing loss) một bên và xảy ra dần dần, và ù tai. Khi khối u lớn dần lên, loạn chức năng dây thần kinh đầu và ti tiểu năo có thể xảy ra. Nếu nghi ngờ, MRI là phương thức chẩn đoán được lựa chọn.



19/ CÁC XÉT NGHIỆM PH̉NG THÍ NGHIỆM CỐ HỮU ÍCH ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT KHÔNG ?

        Nói chung là không có ích. Nếu bệnh nhân có bệnh sử mắc phải bệnh đái đường hoặc trên 45 tuổi th́ cần phải xét nghiệm lượng đường trong máu và thực hiện tâm điện đồ. Những xét nghiệm khác gồm có xét nghiệm thai nghén đối với chóng mặt xảy ra nơi phụ nữ trẻ tuổi và hematocrit nơi bất cứ bệnh nhân nào có bệnh sử khiến nghĩ đến thiếu máu. Nếu nghi chóng mặt trung ương th́ cần phải thực hiện MRI hoac CT đầu . Nếu rất nghi bất túc động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar artery insufficiency) th́ cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và thực hiện magnetic resonance angiography .



20/ CÁC THUỐC NÀO CÓ THỂ DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG CHÓNG MẶT?

         Điều trị phải luôn luôn nhắm vào loại bỏ nguyên nhân gây chóng mặt nếu có thể được.Thuốc để điều trị chóng mặt ngoại biên và trung ương gồm có

thuốc chống gây nôn (antiemetics), thuốc an thần, antihishistamines, và anticholinergics.Không nên sử dụng những thuốc này để điều trị kéo dài nơi bệnh nhân ngoại trú bởi v́ chúng có thể cản quá tŕnh b́nh thường của hệ thần kinh trung ương trong việc bù chứng chóng mặt.

        Sau đây là những thuốc được sử dụng để điều trị chóng mặt:

                 

             THUỐC                                                     LIỀU LƯỢNG
   Antihistamines
        Dimenhydrinate (Dramamine)                    50 mg mỗi 4-6 giờ
        Meclozine (Antivert)                                   25-50 mg mỗi 8 giờ
        Promethazine (Phenergan)                          12,5-25 mg mỗi 6 giờ
                                                                                 (PO/IM/PR)
   Benzodiazepines
        Diazepam ( Valium)                                    2-10 mg mỗi 6 giờ
   Phenothiazines
        Prochlorperazine (Compazine)                    5-10 mg IV/PO mỗi 6 giờ
                                                                             25 mg PR mỗi 12 giờ
   Benzamides
       Metoclopramide (Reglan)                            5-10 mg PO/IV mỗi 4-6 giờ

 

21/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT NÀO CẦN PHẢI ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?

         Hầu hết những bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có thể cho xuất viện về nhà. Những bệnh nhân với viêm mê lộ cấp tính do vi khuẩn, nôn mửa khó chữa và mất nước hoặc bị chóng mặt nặng mà sự xuất viện không được an toàn, cần phải nhập viện. Ngược lại, nhiều bệnh nhân với chóng mặt trung ương cần phải nhập viện và quyết định này sẽ được thực hiện sau khi đă hội chẩn với các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh hoặc giải phẫu thần kinh.


( EMERGENCY MEDICINE SECRETS)
 
BS Nguyễn Văn Thịnh

09/04/2007

              [BANTIN]

HOME GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT HỌC TR̀NH HỘI ĐỒNG GIẢNG HUẤN THƯ VIỆN SINH VIÊN VỤ BẢN TIN PHV
For any questions, send Email to:  phvpghh@aol.com
Copyright © 2003. PhatHocVienPGHH. All rights reserved.
Revised: 09/17/07